Рак матки

Обзор

Рак эндометрия поражает внутреннюю "выстилку" матки, которую називают эндометрием. Рак эндометрия – самый распространенный тип рака матки и чаще всего возникает у женщин 60–70 лет. Для диагностирования рака эндометрия не существует скрининговых тестов, но иногда результаты ПАП мазка могут показать наличие аномальных клеток в эндометрия, что может свидетельствовать о существовании такого вида рака. Несмотря на это, эффективность ПАП мазка относительно выявления рака эндометрия небольшая. Среди распространенных симптомов рака – необычное вагинальное кровотечение или выделение из промежности, боль в области таза, боль во время мочеиспускания и секса. Рак эндометрия преимущественно выявляют на ранней стадии, когда операция и лучевая терапия по большей части приводят к полному выздоровлению.

Чего ожидать

Главным образом 90% женщин с раком эндометрия страдают от продолжительных и обильных месячных или аномальных вагинальных кровотечений между менструациями либо после менопаузы. Сначала выделения выглядят водянистыми с примесями крови, а потом становятся более кровянистыми. На более поздних стадиях развития рака опухоль увеличивается, что служит причиной постоянной боли в области таза и потери массы тела. Поскольку схожие симптомы случаются и по другим причинам, при любом незначительном кровотечении либо дискомфорте в области таза вам обязательно нужно обратиться к врачу. Обнаружение рака эндометрия на ранней стадии значительно облегчает его лечение.

Диагноз

Врач может диагностировать рак эндометрия, ознакомившись с вашей историей болезни и проведя общий осмотр, в частности обследование таза. Для диагностирования ему также могут понадобиться биопсия эндометрия, УЗИ, КТ и МРТ.

Лечение

Лечения рака эндометрия зависит от стадии рака. Типичное лечение предусматривает:

– гистеректомию (операцию по удалению матки)

– лучевую терапию

– химиотерапию

– гормональную терапию

Когда обратиться к врачу

Обратитесь к врачу, если у вас – необычное вагинальное кровотечение либо выделения или другие симптомы рака эндометрия.

Факторы риска

В зоне повышенного риска находятся: женщины с ожирением; те, которые никогда не были беременными; те, что принимал эстроген без прогестерона; те, у кого были случаи рака эндометрия в семье либо кто-то использовал тамоксифен – препарат для лечения рака молочной железы; женщины, которые рано достигли половой зрелости или у которых – поздняя менопауза.

Подробнее

Рак матки занимает второе место среди злокачественных новообразований у женщин после рака молочной железы. Заболевание диагностируется чаще всего у пациенток старше 50 лет после наступления менопаузы. Но в более молодом возрасте рак тела матки также не является исключением — примерно 25% случаев диагностируются до наступления менопаузы.

При условии ограничения рака матки стадией I пациентки имеют хороший прогноз, а 5-летняя выживаемость составляет 90%. Это доказывает необходимость прохождения регулярных медицинских осмотров у врача-гинеколога. Осведомленность об особенностях проявления злокачественных образований позволит вовремя распознать первые тревожные симптомы и обратиться за медицинской помощью.

Рак матки (рак эндометрия): что это и чем опасен

Когда речь идет о раке матке, то обычно имеется в виду рак эндометрия. Это слизистая оболочка, которая выстилает полость матки и отторгается каждый месяц во время менструации (если не наступила беременность). В большинстве случаев рак эндометрия развивается из железистых клеток, поэтому называется аденокарциномой.

Если злокачественное образование развивается в миометрии (в мышечном слое матки) или других тканях, то это саркома. Рак эндометрия и саркома хоть и имеют некоторую схожесть, но все же это разные образования, поэтому и подход к лечению будет существенно отличаться.

Выделяют три патогенетических типа рака тела матки:

• I тип (более распространенный): такие новообразования являются чувствительными к эстрогенам. Чаще всего определяют у молодых женщин, страдающих ожирением, гипертонической болезнью, сахарным диабетом, а также у женщин в период менопаузы. Как правило, такие опухоли являются высокодифференцированными и показывают низкую степень злокачественности. В результате гистологических исследований чаще всего выявляют аденокарциномы эндометрия.
• II тип: опухоли развиваются преимущественно у женщин пожилого возраста на фоне атрофии эндометрия. Чаще всего они оказываются низкодифференцированными с менее благоприятным прогнозом. Примерно в 80% случаев диагностируют эндометриоидную аденокарциному. Более агрессивными и с высоким гистологическим риском считаются маточные папиллярные серозные карциномы, светлоклеточные хондросаркомы и карциносаркомы.
• III тип: в настоящее время описывают третий патогенетический тип рака эндометрия. К нему относятся генетически наследуемые формы, сочетаемые с неполипозным раком толстой кишки.

Выделяют следующие пути распространения рака эндометрия:

• от поверхности полости матки до канала шейки;
• через миометрий в серозную оболочку и брюшную полость;
• через просвет в фаллопиевой трубе к яичнику, широкой связке и поверхности брюшины;
• через кровоток с последующим развитием метастазов;
• через лимфатические сосуды.

 Факторы риска развития рака тела матки

Владение информацией о факторах риска, которые могут привести к развитию рака матки, позволит если не исключить болезнь в будущем, то хотя бы минимизировать ее проявления. Среди таких факторов выделяют следующие:

• Гиперплазия эндометрия (чрезмерный рост клеток). Сама по себе такая патология не является раком, но фиксируются случаи ее перехода в злокачественное состояние. Гиперплазия — достаточно распространенное состояние у женщин после 40 лет. Его признаки — длительные и обильные менструации, кровянистые выделения между ними и кровотечения после наступления менопаузы.
• Ожирение: один из самых опасных факторов риска, поскольку при наличии лишнего веса увеличивается выработка эстрогенов.  На фоне ожирения развиваются более 40% случаев рака эндометрия вне зависимости от приема гормональных препаратов, курения, диабета и других факторов.  
• Прием гормональных контрацептивов в анамнезе: это касается препаратов на основе только эстрогена без добавления прогестерона.
• Отягощенный менструальный и репродуктивный  анамнез: раннее (до 12 лет) начало и позднее (после 55 лет) завершение менструаций, отсутствие беременностей и родов.
• Прием тамоксифена: лекарственный препарат применяется для лечения рака молочной железы, является антагонистом эстрогена и подавляет его выработку. Это должно было бы снизить риск развития рака эндометрия, но препарат одновременно оказывает стимулирующий эффект на слизистую и провоцирует развитие опухолей.
• Лучевая терапия органов малого таза в прошлом.
• Отягощенная онкологическая наследственность: если среди близких родственников (мать, сестра, дочь) были случаи развития рака тела матки, то женщина попадает в группу риска. Сюда же относятся пациентки с наследственной формой рака толстой кишки (синдром Линча), перенесшие рак молочной железы или рак яичников.
• Постменопауза: период в репродуктивном старении женщин после менопаузы (последнего менструального цикла) вследствие угасания активности яичников.

Выше были перечислены факторы, которые оказывают непосредственное воздействия на развитие опухолей. Также не стоит забывать и о других негативных явлениях (вредные привычки, наличие гинекологических болезней, неправильное питание и пр.), которые увеличивают риск развития различных болезней.

Симптомы развития рака тела матки

Начало заболевания может протекать бессимптомно без ярко выраженных клинических признаков. Но начало заболевания можно обнаружить при обычном гинекологическом осмотре. Именно поэтому так важно посещать врача не менее одного раза в год.

Любые патологические выделения из половых путей и другие нехарактерные явления должны насторожить женщину. К ним относят:

• маточные кровотечения любой интенсивности;
• кровотечение и боль во время полового акта;
• обильные месячные (особенно если они таковыми не были раньше);
• обильные выделения из влагалища с примесями слизи или крови;
• сбои в функционировании кишечника и мочевого пузыря;
• кровянистые выделения в менопаузе или в середине менструального цикла.

Также женщина может ощущать боли в нижней части живота, вызванные ростом опухоли. В большинстве случаев симптомы проявляются тогда, когда болезнь уже развилась. Поэтому своевременный профилактический осмотр может спасти жизнь.

При отсутствии лечения болезнь будет только прогрессировать — при раке эндометрия самоизлечения не наступает. Со временем развиваются метастазы и поражают все большее количество других органов.

Диагностика рака тела матки

Ранняя диагностика рака тела матки имеет первостепенное значение в вопросе выживаемости женщин. От того, насколько рано были обнаружены проблемы, поставлен диагноз и назначено лечение, полностью зависит исход заболевания. С целью диагностики рака тела матки применяются такие методы исследования: 

• Гинекологический осмотр: это могут быть профилактические осмотры не реже одного раза в год или внеплановое посещение гинеколога при обнаружении каких-либо перечисленных выше симптомов заболевания. Осмотр проводится с использование зеркал и ручным способом. Врач оценивает состояние внешних и внутренних половых органов, при необходимости производит забор мазков.  
• Раздельное диагностическое выскабливание слизистой тела и шейки матки или гистероскопия с прицельной биопсией с последующим цитологическим и гистологическим исследованием полученного материала. Выскабливание производится в гинекологическом кресле с помощью стерильных инструментов. При этом используются различные методы обезболивания. После обнажения и обеззараживания шейки матки ее фиксируют и с помощью небольшой кюретки соскабливают слизистую оболочку цервикального канала. Затем измеряют длину матки с помощью зонда и выскабливают слизистую с ее передней, задней и боковых поверхностей, предварительно расширив цервикальный канал. Полученный материал помещается в фиксирующий раствор и отправляется на исследование. После проведения операции требуется наблюдение за пациенткой в течение нескольких часов. Гистероскопия — осмотр полости матки через шейку с помощью гибкой тонкой трубки с источником света и оптическим датчиком. Метод позволяет выявить подозрительные изменения или раковую опухоль. Во время гистероскопии проводится забор клеток для последующего исследования — биопсия.
• УЗИ органов малого таза и брюшной полости: во время исследования оценивается состояние яичников, матки, маточных труб, мочевого пузыря, полости матки и эндометрия. Также при гинекологическом УЗИ возможно применение допплеровских режимов для оценки кровотока в артериях и венах брюшной полости. Рекомендуется проводить с 5 по 10 день менструального цикла или в любой другой день при необходимости.  Ультразвуковое гинекологическое исследование проводится трансабдоминально (через переднюю брюшную стенку) и трансвагинально (через влагалище). Для этого применяется вагинальный датчик, позволяющий более подробно рассмотреть структуру матки, яичников и других органов.
• Рентгенография органов грудной клетки: данный метод исследования, в первую очередь, предназначен для диагностики заболеваний легких. Но также он эффективен и при выявлении изменений в лимфатических узлах, что важно при онкологических заболеваниях. Кроме того, рак тела матки способен давать метастазы в легкие, что можно выявить при рентгенологическом исследовании.
• Общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма: поскольку злокачественная опухоль является активно растущей тканью, то ей требуется большое количество питательных веществ и энергии. Также в кровь и выделительную систему попадают продукты обмена, которые могут вызывать интоксикацию. Именно с этими процессами и связаны изменения, которые можно увидеть в результатах анализов крови и мочи. Коагулограмма — это комплексный анализ крови для изучения показателей гемостаза (функции свертывающей системы крови). Анализ позволяет выявить нарушения и назначить своевременное лечение, направленное на профилактику кровотечений и образование тромбов, что важно при наличии злокачественных образований в полости матки.    
• ПЭТ КТ: позитронно-эмиссионная томография — радионуклидный томографический метод диагностики заболеваний внутренних органов. ПЭТ КТ сканер позволяет получать высокоточные изображения злокачественных и других образований, их точное расположение. По результатам исследования оцениваются морфологические и анатомические характеристики опухолей, проводится стадирование заболевания. Метод позволяет собрать сведения как о метаболической активности опухоли, так и о ее структурных показателях. Также ПЭТ КТ повышает эффективность выявления даже отдаленных метастазов при раке полости матки. По своей чувствительности данный метод превосходит многие другие.   
• МРТ: исследование является оптимальным при диагностике рака тела матки, позволяет выявить размер опухоли, глубину ее инвазии, распространенность онкологического процесса. Метод обладает высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике распространения злокачественного процесса в полости матки на другие органы.
• PAP-тест: цитологическое исследование на предметном стекле под микроскопом мазков-соскобов с поверхности шейки матки и наружного маточного зева (окрашивание по Папаниколау). Метод позволяет выявить предраковые и раковые изменения в клетках матки.  
• Анализ на онкомаркеры: выявление белков, повышенный уровень которых может указывать на развитие злокачественного образования. С целью диагностики рака тела матки проводится анализ на онкомаркеры СА 15–3, СА 72–4, РЭА, СА 125 II. Данное исследование используется как вспомогательный метод диагностики рака матки, рецидивов и оценки эффективности лечения, поскольку уровень белков в некоторых случаях может быть повышен и в здоровом организме.

Своевременное применение эффективных современных методов диагностики рака тела матки позволяет выявить заболевание на начальных стадиях.

Стадирование рака полости матки

Для определения стадии рака тела матки используются две системы FIGO (Международная федерация акушеров-гинекологов) и TNM (Американский объединенный онкологический комитет). Они практически идентичны и классифицируют болезнь с учетом трех факторов:

• размер опухоли (Т);
• распространение рака в лимфатические узлы (N);
• распространение в отдаленные органы и структуры (М).

Различают такие стадии протекания заболевания:

• I стадия: мутированные клетки разрастаются на поверхности эндометрия и постепенно прорастают в толщину слизистой оболочки.
• II стадия: патологическое образование захватывает не только тело матки, но и шейку.
• III стадия: раковые клетки обнаруживают в близлежащих органах — во влагалище, маточных трубах, яичниках.
• IV стадия: опухоль распространяется на мочевой пузырь, кишечник, лимфатические узлы, метастазы обнаруживаются за пределами малого таза, поражают печень, легкие, кости и другие органы.

Обнаружение рака матки на I-II стадиях позволяет реализовать план эффективного лечения. Прогноз при II-IV стадиях менее благоприятен. Исход также во многом определяется видом раковой опухоли и степенью ее агрессивности.

Методы лечения рака эндометрия

Для разработки стратегии лечения рака матки необходима точная постановка диагноза и стадирование опухоли. Основной метод борьбы с раком эндометрия матки — хирургическая операция. Задача хирурга — определить стадию заболевания, удалить его очаг в нужных пределах, а также при необходимости тазовые и поясничные лимфатические узлы. Хирургическое вмешательств выполняется разными способами:

• лапаротомным (открытым);
• лапароскопическим (через небольшие надрезы в брюшной полости);
• лапароскопически-ассистированным влагалищным (удаление опухоли через влагалище под контролем камеры, введенной через небольшой надрез на животе).

Во время операции хирург производит оценку размеров опухоли, ее локализацию и распространение на другие органы. Во время смыва брюшной полости откачивается из нее жидкость и отправляется в лабораторию с целью анализа на наличие в ней раковых клеток. Все ткани, которые были удалены во время операции, также подлежат патогистологическому исследованию.

Методы адъювантной терапии применяются как дополнительные к хирургическому лечению рака матки. Решение об их проведении принимается междисциплинарной командой врачей. При I стадии рака матки адъювантная терапия не всегда необходима.  К таким методам относятся:

• Радиотерапия: облучение назначается с целью предотвращения рецидивов заболевания или в случае, когда опухоль признана неоперабельной. Брахитерапия — источник радиации размещается во влагалище, дистанционная терапия — облучение органов малого таза внешним источником.
• Химиотерапия: назначается обычно при III и IV стадиях. Химия проводится в нескольких режимах, которые подбираются специалистами в зависимости от вида опухоли, ее степени, общего состояния пациентки и других факторов.
• Гормональная терапия: метод также применяется при III и IV стадиях. Гормонотерапия направлена на снижение уровня эстрогенов или повышение уровня прогестерона в крови.

Ранняя диагностика рака позволяет применять щадящие и эффективные методы лечения. Благодаря этому увеличивается процент выживаемости женщин.

Выживаемость пациентов при раке эндометрия

Прогноз — это вычисляемые шансы на выздоровление. Общая выживаемость больных раком эндометрия составляет от 73 до 82%. 5-летняя выживаемость при раке тела матке составляет:

• при первой стадии при своевременном обращении практически 95%;
• при второй стадии — 75%;
• при третьей стадии — 40%;
• при четвертой — только 15% больных.

Цифра зависит от стадии заболевания, на которой был обнаружен рак, общего состояния пациента, наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний, уровня медицинского обслуживания, правильности подобранного медицинского лечения и других факторов.

Осложнения рака тела матки

Во время и после операции рака тела матки могут возникать осложнения различной степени тяжести:

• Тромбоэмболия легочной артерии: одно из самых грозных осложнений послеоперационного периода. Профилактика заключается в введении антикоагулянтов прямого действия накануне операции и в течение не менее 7 суток после нее.
• Лимфокисты: часто возникают после удаления тазовых и забрюшинных лимфоузлов. Могут проходить самостоятельно, иногда требуют консервативной противовоспалительной терапии или дренирования под контролем УЗИ.
• Кровянистые выделения: это связано с образованием в области культи влагалища гематомы и с ее последующим опорожнением. Процесс может сопровождаться повышением температуры тела до 38–39 ˚С, которая исчезает после дренирования гематомы.
• Нарушения мочеиспускания: недержание мочи, неполное опорожнение мочевого пузыря, атония мочевого пузыря в послеоперационном периоде связаны с тем, что во время операции вместе с маткой могут удаляться прилегающие ткани. При этом требуется выделение мочеточников и отделение мочевого пузыря от шейки матки. Из-за пересечения части нервных волокон нарушается иннервация мочевого пузыря. Нарушения, как правило, носят обратимый характер и исчезают после восстановления иннервации.

Профилактика возникновения рака тела матки

Риск развития рака эндометрия матки снижается при соблюдении следующих правил:

• здоровый образ жизни (исключение вредных привычек, рациональное питание, достаточный уровень физической активности);
• систематическое наблюдение у гинеколога с целью ранней диагностики предраковых состояний и выявления злокачественных опухолей на начальных стадиях;
• своевременное лечение гинекологических заболеваний;
• неиспользование заместительной гормональной терапии с исключительно эстрогенным компонентом.

Также необходимо срочно обратиться к врачу при появлении кровянистых выделений в период менопаузы или на фоне лечения рака молочной железы.