Рак шейки матки

Обзор

Рак шейки матки – тип рака, который начинается в шейке матки женщины (нижнем конце матки, что выходит во влагалище). Чаще всего причиной такого тип рака служит папиломавирус (HPV) – он передается через кожный контакт во время полового акта. Рак шейки матки можно не допустить и легко вылечить при условии его раннего диагностирования. Прививка от HPV помогает предотвратить это заболевание. Если регулярно сдавать ПАП мазки, то рак можно выявить на ранней стадии, когда его легко вылечить. Благодаря ПАП мазкам случаи смерти от рака шейки матки в мире значительно уменьшились.

Чего ожидать

Рак шейки матки развивается медленно и преимущественно ничем не проявляется до 30- летнего возраста. На ранних стадиях рак или предраковые клетки, которые потом могут переродиться на раковые, чаще всего выявляют с помощью регулярных ПАП мазков. Вначале заболевания у вас может не наблюдаться никаких симптомов либо могут появиться аномальные вагинальные кровотечения или выделения, а на поздних стадиях еще возникает и боль в области таза. В зависимости от стадии рака, вашого возраста и состояния здоровья онколог порекомендует оптимальный вариант лечения. В случае, когда у вас обнаружили только аномальную ткань, скорее всего вам посоветуют местную операцию с целью заморозить ткань либо ее сжечь с помощью лазерного луча. На поздних стадиях приходится проводить гистерэктомию и полностью удалять матку. Если вы еще хотите иметь детей, вам могут провести трахелэктомию – тогда матка сохраняется. Если же рак распространился на другие части организма, вам дополнительно назначат химиотерапию и/или лучевую терапию.

Диагноз

Врач ознакомится с вашей медицинской карточкой и проведет общий осмотр, в частности ПАП тест, проверив с его помощью клетки шейки матки и инфицирования HPV, а также биопсию. Дополнительными методами могут быть анализы крови и мочи, рентген и похожие обследования, которые покажут: распространился рак на другие части организма или нет.

Лечение

Лечение преимущественно предусматривает:

– операцию

– биопсию

– гистерэктомию

– обследование тазовых лимфатических узлов

– химиотерапию

– облучение

Самолечение

Во время медицинского лечения от рака шейки матки нужно выполнять такие рекомендации:

– хорошо питаться

– заниматься легкой физической деятельностью

– много отдыхать

– удерживаться от употребления алкоголя

– не курить

Когда обратиться к врачу

Если вас беспокоит боль у животе либо области таза, вагинальные кровотечения или выделения более 2 недель, обязательно посетите гинеколога.

Факторы риска

Папиломавирус; ослабленная иммунная система; нерегулярная сдача ПАП тестов; курение; рождение пятерых либо больше детей; половые отношения со многими партнерами, особенно без презервативов; контакт с препаратом DES в матке; прием противозачаточных таблеток более 5 лет.

Подробнее

Рак шейки матки (РШМ) остается одной из самых распространенных форм злокачественных образований. Он занимает 2-е место по частоте и 3-е по смертности среди всех онкологических заболеваний у женщин. Самая высокая заболеваемость и смертность наблюдается в развивающихся странах с низким уровнем медицинского обслуживания. Скрининг в онкологии является практически единственным профилактическим методом, применение которого способствует снижению уровня смертности. Заболевание легко выявить на ранней стадии, что увеличивает его излечимость до 95%. 

Рак шейки матки: что это за заболевание и чем оно опасно

Рак шейки матки — это злокачественное образование, развивающееся в области шейки матки (лат. cervix uteri) — нижнем сегменте матки женщины. Шейка представляет собой орган цилиндрической формы с внутренним каналом. 

Гистологически различают два основных вида рака шейки матки — аденокарцинома и плоскоклеточный рак. Плоскоклеточный РШМ развивается из плоских клеток влагалищной части шейки.  Аденокарциномы развиваются в железистых клетках шейки, близкой к телу матки.

Первые изменения, которые в последующем могут привести к образованию злокачественной опухоли, часто возникают в молодом возрасте — в 20–30 лет. Данный вид онкологии считается медленно прогрессирующим, поскольку диагностируется в, среднем, возрасте 45–50 лет. Но в последнее время специалисты отмечают значительное «омоложение» заболевания — РШМ обнаруживается и у женщин более молодого возраста.

Раку шейки матки предшествуют различные доброкачественные и предраковые процессы. К первым относятся:

• эндоцервикоз;
• эндометриоз;
• простая эктопия;
• лейкоплакия;
• эрозия;
• рубцовая деформация шейки матки и пр.

К предраковым процессам относят дисплазию шейки матки различной степени тяжести. Данные состояния могут предшествовать развитию рака шейки матки, но самой распространенной причиной заболевания считаются вирусы папилломы человека (ВПЧ). Это было установлено немецким ученым Харальдом цур Хаузен в 1983 году. За свое открытие в 2008 году он получил Нобелевскую премию в области медицины. Всемирная Организация Здравоохранения также признала ВПЧ основной причиной РШМ.

Современной медицине известно более, чем 150 подтипов вируса папилломы человека, 40 из которых поражают слизистую шейки матки и половых органов. Их разделяют на две основные группы — с высоким и низким онкогенным риском. Гинеколога и пациентку в первую очередь должно насторожить обнаружение таких подтипов вирусов, как 16, 18, 45, 31, 33, 35, 52, 58. Именно они диагностируются у 90% пациенток с РШМ. Их присутствие в десятки раз ухудшает прогноз лечения заболевания. Но вторая группа вирусов опасна тем, что они создают предпосылки для развития злокачественных клеточных образований, вызывая такие состояния, как лейкоплакия, эрозия и пр.

Стоит также учесть, что только примерно у 5% женщин, заразившихся папилломавирусом, впоследствии диагностируют рак шейки матки. Процесс развития рака достаточно длительный — от момента внедрения вируса до начала заболевания может пройти от 10 до 40 лет. О вирусной природе онкопатологии также свидетельствуют и случаи РШМ у женщин в возрасте до 30 лет.

Факторы риска развития рака шейки матки

Знание причин развития рака шейки матки помогает в значительной степени снизить риск онкологического заболевания.

• курение и алкоголь;
• возраст (пик заболеваемости приходится на 40–60 лет; 
• неправильное питание;
• ожирение;
• частые или ранние (до 17 лет) роды;
• наличие трех и более доношенных беременностей; 
• травмы шейки матки; 
• фоновые заболевания (эрозия шейки матки, лейкоплакия, цервициты и пр.); 
• инфицирование вирусом папилломы человека;
• нарушения в работе иммунной системы;
• стрессы; 
• наследственность; 
• раннее начало половой жизни и частая смена половых партнеров; 
• длительный прием (более 5 лет) пероральных контрацептивов.

Следует отметить, что рак шейки матки развивается при сложной комбинации перечисленных выше факторов. При этом они также оказывают влияние и на развитие других онкологических заболеваний.

Симптомы рака шейки матки

Опасность рака шейки матки заключается в том, что на ранних стадиях симптомы могут полностью отсутствовать или проявляться в виде слабо дифференцируемого дискомфорта. Это обусловлено тем, что нервные окончания в шейке матки практически отсутствуют. Следующие клинические признаки развиваются уже на более поздних стадиях:

• Патологические кровотечения: настораживать должны не только вагинальные кровотечения, но и примесь крови в моче или кровотечения из кишечника. Это может быть связано с распространением опухоли на прилегающие ткани и органы. Аномальными также считаются кровотечения после полового акта, вагинального осмотра гинекологом или спринцевания, а также кровотечение после наступления менопаузы.  
• Продолжительные и обильные менструации: месячные, которые длятся 10–12 дней, и появление значительной болезненности могут свидетельствовать не только о гормональных сбоях, но и о развитии рака шейки матки или придатков.
• Болезненность мочеиспускания: носят прогрессирующий характер. Особые опасения должны вызывать наличие примесей крови в моче и признаки недержания мочи. Затруднение мочеиспускания возникает из-за увеличивающегося давления опухоли на органы мочевыделительной системы. 
• Аномальные выделения из влагалища: появление обильных водянистых выделений с примесями крови или без них.
• Боль в малом тазу: симптомы не являются специфическими и могут свидетельствовать о других заболеваниях, но в любом случае требуют обращения к специалистам, ориентируясь на характер боли.
• Быстрая утомляемость, потеря веса: возникают из-за прогрессирования опухоли, поглощения ею питательных веществ, интоксикации организма.  
• Вагинальный дискомфорт: зуд и дискомфорт в области половых губ, раздражение или изменения кожи неаллергического характера, которые носят длительный и прогрессирующий характер.  
• Длительное повышение температуры до 37,0–37,5 ˚С: если подобное состояние не является признаком простуды или другой инфекции, не корректируется с помощью жаропонижающих средств, то повышение температуры может свидетельствовать о развитии онкологического процесса. 
• Повышение СОЭ в крови: неспецифический показатель, значительно возрастающий при онкологических заболеваниях.  

Отсутствие характерных клинических признаков и игнорирование систематических профилактических осмотров у гинеколога значительно затрудняют раннюю диагностику РШМ. 

Диагностика рака шейки матки

Рак шейки матки может быть обнаружен только путем применения специализированных методов при гинекологическом осмотре. К ним относятся: 

• Цитологический скриниг (PAP-тест): с помощью специальной щеточки ил шпателя проводится слущивание поверхностных клеток эпителия шейки матки с последующим нанесением на лабораторное стекло (мазок Папаниколау). Микропрепарат окрашивают, что делает клетки видимыми под микроскопом. 
• Кольпоскопия: проведение визуального осмотра шейки матки при помощи оптического прибора кольпоскопа. Во время исследования проводят забор тканей, различные тесты на выявление поврежденных зон.
• Бактериологическое исследование: проводится с целью выявления патогенной микрофлоры и ее чувствительности к медицинским препаратам.  
• Биопсия шейки матки: диагностическая процедура, предусматривающая взятие части слизистой для проведения гистологического и цитологического анализа. 
• Соскоб шеечного канала: выявление изменений эпителия экто- и эндоцервикса, диагностика ранних предраковых заболеваний и рака шейки матки. Применяется метод жидкостной цитологии — из помещенного в жидкую среду биоматериала отделяют клеточную суспензию и получают из нее мазок высокого качества.

• Обследование на ИППП: РШМ часто сочетается с заболеваниями, передаваемыми половым путем. С целью их диагностики применяются различные методы — биохимический анализ крови, бактериологический посев, серологический метод, метод постановки аллергопроб, ПЦР.  
• УЗИ органов малого таза: с целью диагностики предраковых состояний и РШМ назначается трансвагинальное исследование. В процессе его проведения можно заметить наличие даже мелких узлов на шейке матки. При распространенным злокачественном процессе врач может рекомендовать трансректальное УЗИ.
• ПЭТ/КТ: современный эффективный метод диагностики онкологических заболеваний. Сочетание позитронно-эмиссионной (ПЭТ) и компьютерной (КТ) томографий позволяет с высокой долей точности установить наличие злокачественного образования. Высокоточные изображения, получаемые с помощью таких сканеров, позволяют не только установить точный диагноз, выявить метастазы и изучить их особенности, но и разработать оптимальную программу персонифицированного лечения, впоследствии оценивать его эффективность.  

Определение онкомаркеров рака шейки матки не используется для скрининговой диагностики, так как они уступают по чувствительности и специфичности цитологическим исследованиям мазка. Чаще такую диагностику проводят с целью доклинической диагностики рецидивов или оценки проводимой терапии. 

Виды рака шейки матки

С 2003 года для определения вида опухолей шейки матки в мировом медицинском сообществе используется система классификации, разработанная ВОЗ. В соответствии с гистологическим строением их разделяют на предрак, плоскоклеточный рак и аденокарциному.

Существую такие предраковые болезни, как патологии эпителиального слоя и рак шейки матки ин ситу (in situ) — преинвазивный, внутриэпителиальный рак или рак 0 стадии. Злокачественная опухоль на такой стадии развития представляет собой скопление гистологически измененных клеток в динамическом равновесии. Считается, что они гибнут с такой же скоростью, как и пролиферируют и не прорастают в подлежащую ткань.

Плоскоклеточный рак имеет название инвазивного. Существуют такие типы этого вида рака:

• Высокодифференцированный или ороговевающий: обнаруживается довольно редко, имеет благоприятный прогноз лечения при ранней диагностике.
• Дифференцированный или неороговевающий: распространенный вид достаточно агрессивного рака с ярко выраженными симптомами, часто предшествует цервикальному раку шейки матки.
• Низкодифференцированный: наиболее агрессивная форма заболевания.
• Плоскоклеточный базалоидного типа: диагностируется примерно у 15% пациентов, сложно поддается лечению при запущенном состоянии.
• Бородавчатый или кондиломатозный: не является таким опасным, как другие формы, поддается благополучному излечению.
• Сосочковый или папиллярный: проявляется в виде сосочковых образований, покрытых эпителием.

Аденокарцинома шейки матки является более редкой патологией (15–20% всех случаев). Имеет характерные черты:

• Эндофитный РШМ: развивается в перешейке органа. Ткани наружного зева приобретают вогнутую и рыхлую структуру. Тип рака сложно диагностируется.
• Экзофитный РШМ: наблюдается слабая выраженность развития злокачественного процесса. Возникает во влагалищной части шейки. Болезнь легко диагностируется даже при пальпации, хорошо поддается излечению.  

Для смешанных опухолей характерны признаки обоих видов аденокарциномы. Выделяют также и редкие виды рака шейки матки (1,5%) — муцинпродуцирующий, мелкоклеточный, нейроэндокринный, светлоклеточный и пр.

Стадирование злокачественных образований шейки матки

Стадированием называют процесс сбора и анализа сведений о злокачественном образовании с целью определения степени его распространения.  Для определения стадии рака матки используются две системы — FIGO (Международной федерации акушеров-гинекологов) и TNM (Американского объединенного онкологического комитета). Системы идентичны, в них рак классифицируется на основании 3 признаков: размер опухоли, распространение в лимфоузлы, распространение в отдаленные органы и структуры. С целью диагностики используется сложная классификация с учетом степени сформированности всех признаков. Более простую классификацию можно изложить следующим образом: 

• 0 стадия. Проходит чаще всего бессимптомно, предполагается по косвенным признакам и диагностируется при осмотре у гинеколога, после цитологического исследования и кольпоскопии. Лечение проводится в зависимости от возраста пациентки и состояния ее здоровья. Женщинам детородного возраста, как правило, предлагается лазерная абляция, криодеструкция, иссечение поврежденного участка скальпелем или удаление шейки матки. Такие методы применяются при согласии пациентки на дальнейшие медицинские обследования и контроль. В других случаях проводится гистерэктомия — удаление матки. Женщинам старше 50 лет проводится полное удаление матки с придатками.
• 1 стадия. Рак в данной стадии делится на две подстадии — 1А и 1В. 1А – это микроинвазивный РШМ. Образование имеет микроскопические размеры. Горизонтальный рост не превышает 7 мм, в глубину — 3 мм (стромальная инвазия). Подстадия В — размер опухоли не превышает 4 см, образование ограничивается тканями шейки. В таком случае проводятся операции с удалением пораженных тканей до момента здорового среза. Резекция осуществляется с помощью разных методов — конизация, электрохирургическая петля, криодеструкция, прижигание лазером, пангистерэктомия, гистерэктомия. Если поражение ограничивается железистым слоем, то ограничиваются лазером или криодеструкцией. При инвазии опухоли вглубь тканей более, чем на 3 мм, назначается облучение (если пациентка не планирует иметь детей). На стадии 1А выживаемость более 5 лет составляет 93%, 1В — около 80%.  
• 2 стадия. Злокачественные изменения обнаруживаются в тканях матки выше и во влагалище. Диагностирование подстадии А или В зависит от того, затронул ли инвазивный рак параметрий — околоматочную клетчатку. Если не прорастает — подстадия 1А, если прорастает — 1В.  Из щадящих операций применяется высокая ампутация шейки с частичным удалением влагалища, параметрия и лимфоузлов. Если рак распространился на тело матки, то проводится пангистерэктомия — удаление матки с придатками. Применяется лапароскопический метод, обследуются окружающие органы. В дальнейшем показано облучение при обнаружении атипичных клеток в срезах и окружающих тканях. При наличии метастазов в лимфоузлах назначается химиотерапия. При обширных образованиях лучевую и химиотерапию назначают до оперативного вмешательства. Прогноз выживаемости составляет 84–63% при стадии 2А, при стадии 2В – ниже.
• 3 стадия: из-за значительных размеров образование сдавливает окружающие ткани. Злокачественные клетки распространяются в периметрий и поражают лимфоузлы. Если опухоль прорастает весь периметрий, но не достигает стенки таза, то это подстадия 3А. При распространении на стенки таза и дисфункции почек — 3В. Проводится радикальная гистерэктомия. Вместе с репродуктивными органами удаляют пораженную жировую клетчатку и лимфоузлы. Оперативное вмешательство целесообразно, если опухоль не проросла в другие ткани и органы. Если это произошло, то сначала назначают комплексную химиотерапию и облучение. Даже при правильном и интенсивном лечении выживают от 30% до 35% женщин при разных подстадиях.  
• 4 стадия. Это заключительный этап, для которого характерен полный охват злокачественным процессом всех структур таза. Метастазы распространяются по крови, страдают окружающие органы. Подстадия 4А — опухоль инфильтрирует окружающие органы, подстадия 4В — обнаруживаются отдаленные метастазы.  В таком случае возможно только паллиативное лечение, включающее операцию по выведению колостомы, установку мочеприемника. Химиотерапия или брахитерапия проводятся с целью замедления роста опухоли и уменьшения размеров метастазов. Выздоровления практически никогда не происходит. Только 10% женщин могут прожить 5 лет.

Стадия и итоговая степень являются самыми важными факторами в выборе тактики лечения.

Куда дает метастазы рак шейки матки

Рак шейки матки, как правило, не метастазирует длительное время. В дальнейшем различают два типа метастазирования:

• Регионарное: распространяется на окружающие ткани и влагалище, мочевой пузырь, мочеточники, прямую кишку, матку, придатки матки, регионарные лимфатические узлы.  
• Отдаленное: в запущенных случаях рак шейки матки метастазирует в печень и легкие. В отдельных случаях опухоли выявляют в левом надключичном лимфатическом узле, позвоночном столбе.

При обнаружении метастазов применяется комплексная химиотерапия, облучение, оперативное вмешательство и другие методы.

Неблагоприятные прогностические факторы при раке шейки матки

Мы уже упоминали, что при ранней диагностике и правильном лучении прогнозы при РШМ достаточно оптимистичны. Но также существуют и неблагоприятные прогностические факторы:

• Высокая степень распространенности опухолевого процесса. Наблюдается, начиная с третьей стадии.
• Глубокое поражение стромы.
• Маточный вариант распространения опухоли. Встречается при агрессивных формах рака.
• Низкая дифференцировка опухоли. Данный вид плоскоклеточного рака является одним из самых агрессивных.
• Сосудистая инвазия — распространение опухолевой ткани по просвету сосудов.
• Наличие метастазов в лимфоузлах.
• Возраст до 40 лет.

Прогноз и выживаемость во многом зависят от стадии заболевания, установленной на основе применения комплекса диагностических мер.  

Профилактика рака шейки матки

Профилактические мероприятия делят на первичные и вторичные. Первичные заключаются в устранении факторов риска:

• предупреждение ранней половой жизни, ранней беременности и родов;
• исключение частой смены половых партнеров;
• вакцинация от ВПЧ (показана женщинам всех возрастных групп, сохраняется устойчивый пожизненный иммунитет);
• использование средств индивидуальной защиты при половых контактах;
• контроль веса;
• ведение здорового образа жизни.

Вторичная профилактика включает регулярные осмотры с цитологическими исследованиями мазков, проведение кольпоскопии у женщин старше 20 лет.